سامانه الکترونیکی ثبت شکایات بیمارستان

تاریخ مراجعه به بیمارستان به سال: *

تاریخ مراجعه به بیمارستان به ماه: *

تاریخ مراجعه به بیمارستان به روز: *

تاریخ شکایت به سال : *

تاریخ شکایت به ماه: *

تاریخ شکایت به روز: *

نام و نام خانوادگی شاکی: *

شماره تماس: *

شاکی:

بخش مورد شکایت: *

فرد مورد شکایت: *

نام و نام خانوادگی مورد شکایت:

شرح شکایت" *

مرکز آموزشی درمانی امین